人間ドック お名前、ご連絡先、ご希望のお日にち等ご記入下さい。 なお、胃カメラ希望の場合は月曜日～金曜日のご予約となります。 ※受診日は繁忙期等にはご希望に添えない場合がございます。 氏名 フリガナ 生年月日(半角英数) 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年 月 日 年齢(半角英数) 歳 歳 性別 男性 女性 郵便番号(半角英数) 〒 - 〒- 住所 （番地・アパート名までご入力ください） 電話(半角英数) メールアドレス(半角英数) 健保組合名称 会社名 受診日（第1希望) 午前 午後 受診日（第2希望) 午前 午後 受診日（第3希望) 午前 午後 お電話がつながる時間 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 時 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 時 時 ～ 時 ご希望のコース、オプションをお選びください。 組合様や団体様（東振協、バリューHR、イーウェル、日本健康文化等)指定のコースをご希望の方は、「備考」欄にご記入ください。 ※印のコースにつきましてはバリウムか内視鏡をご選択ください。 なお、①・②の※印コースで内視鏡をご指定の場合、差額料金2,200円(税込)がかかります。 3日以内にこちらからお電話させて頂きます。 1週間以内にご予約ご希望の方は、お電話にて直接お申込みください。 その他ご不明な点等ございましたらお気軽にご連絡ください。夢眠さいたま健診センター 048-662-1155 検査コース ご希望されるコースを1つ選択してください。 簡易ドック 26,180円※ 基本ドック 44,000円※ フルメンテナンス 100,760円※ 脳ドック 50,380円 ※簡易ドック、基本ドック、フルメンテナンスを選択した場合のみ1つ選択してください。 バリウム 内視鏡（鼻) 内視鏡（口) オプション ご希望されるオプション検査がございましたら選択して下さい。（複数可) ロックスインデックス ABC検診 肝炎検査 ヘリコバクターピロリ菌検査 甲状腺機能検査(TSH、FT3、FT4) ペプシノーゲン 血液型 Dダイマー BNP 新型コロナウイルス(S)抗体検査 腸内フローラ 男性セット（CEA、CA19-9、CYFRA、AFP、PSA) 女性セット（EA、CA19-9、CYFRA、AFP、CA125) CEA CA19-9 CYFRA AFP PSA CA125 腹部超音波 心臓超音波 頸動脈超音波 甲状腺超音波 前立腺超音波 乳腺超音波 骨密度測定 胃部X線検査(バリウム) 胃内視鏡検査（胃カメラ・口) 胃内視鏡検査(胃カメラ・鼻) 便潜血2日法 胸部X線検査 心電図 動脈硬化度測定 眼底・眼圧検査 子宮頸部細胞診(自己採取法) 頭部CT 胸部CT 腹部CT 内臓脂肪測定 頭部MRI・MRA 頸部MRA 備考 ※不明な点などございましたらこちらにご入力ください。
