健康診断予約フォーム お名前、ご連絡先、ご希望のお日にち等ご記入下さい。 なお、胃カメラ希望の場合は月曜日～金曜日のご予約となります。 ※受診日は繁忙期等にはご希望に添えない場合がございます。 氏名 フリガナ 生年月日(半角英数) 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年 月 日 年齢(半角英数) 歳 歳 性別 男性 女性 郵便番号(半角英数) 〒 - 〒- 住所 （番地・アパート名までご入力ください） 電話(半角英数) メールアドレス(半角英数) 健保組合名称 会社名 受診日（第1希望) 午前 午後 受診日（第2希望) 午前 午後 受診日（第3希望) 午前 午後 お電話がつながる時間 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 時 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 時 時 ～ 時 ご希望のコース、オプションをお選びください。 組合様や団体様（東振協、バリューHR、イーウェル、日本健康文化等)指定のコースをご希望の方は、検査コースの「その他」欄にご記入ください。 ※印のコースにつきましてはバリウムか内視鏡をご選択ください。 なお、①・②の※印コースで内視鏡をご指定の場合、差額料金2,200円(税込)がかかります。 3日以内にこちらからお電話させて頂きます。 1週間以内にご予約ご希望の方は、お電話にて直接お申込みください。 その他ご不明な点等ございましたらお気軽にご連絡ください。夢眠さいたま健診センター 048-662-1155 検査コース ご希望されるコースを1つ選択してください。 Aコース 4,400円 Bコース 9,900円 Cコース 11,000円 雇入時健診（安衛則第43条) 定期健診（心電図あり) 定期健診(心電図なし) 特定健診 生活習慣病予防健診※ 雇入時健診（指定用紙あり) 雇入時健診（指定用紙なし) その他 ※生活習慣病予防検診を選択した場合のみ1つ選択してください。 バリウム 内視鏡（鼻) 内視鏡（口) オプション ご希望されるオプション検査がございましたら選択して下さい。（複数可) ロックスインデックス ABC検診 肝炎検査 ヘリコバクターピロリ菌検査 甲状腺機能検査(TSH、FT3、FT4) ペプシノーゲン 血液型 Dダイマー BNP 新型コロナウイルス(S)抗体検査 腸内フローラ 男性セット（CEA、CA19-9、CYFRA、AFP、PSA) 女性セット（EA、CA19-9、CYFRA、AFP、CA125) CEA CA19-9 CYFRA AFP PSA CA125 腹部超音波 心臓超音波 頸動脈超音波 甲状腺超音波 前立腺超音波 乳腺超音波 骨密度測定 胃部X線検査(バリウム) 胃内視鏡検査（胃カメラ・口) 胃内視鏡検査(胃カメラ・鼻) 便潜血2日法 胸部X線検査 心電図 動脈硬化度測定 眼底・眼圧検査 子宮頸部細胞診(自己採取法) 頭部CT 胸部CT 腹部CT 内臓脂肪測定 頭部MRI・MRA 頸部MRA 備考 ※不明な点などございましたらこちらにご入力ください。
